Bonatrim Forte – 10 Tabletas

MARCA REGISTRADA

BONATRIM
SUSPENSIÓN BABY BON

ACCIÓN TERAPÉUTICA

El trimetoprim/sulfametoxazol (también conocido con el nombre de cotrimoxazol o TMP-SMX) es la asociación del trimetoprim y del sulfametoxazol en una proporción fija de 1:5. Esta proporción ocasiona unas concentraciones plasmáticas en la proporción 1:20 que es la que produce una óptima actividad antibacteriana. Tanto el trimetroprim como el sulfametoxazol son, individualmente, fármacos antibacterianos eficaces de la familia de los antagonistas del folato. Inicialmente desarrollada para el tratamiento de las infecciones urinarias, la asociación trimetoprim-sulfametoxazol es muy versátil y se emplea en la prevención y tratamiento de numerosas infecciones.

FÓRMULA
S
Cada tableta contiene:
Trimetoprim…………………160 mg
Sulfametoxazol………………800 mg

MECANISMO DE ACCIÓN

El trimetroprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al ácido p-aminobutírico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la formación del ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido tetrahidrofólico a partir del dihidrofolato. El ácido tetrahidrofólico (THF) es la forma activa del ácido fólico sin el cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce a una interferencia en la síntesis de los ácidos nucleicos y de las proteínas. Al actuar mediante estos dos mecanismos diferentes, la combinación trimetoprim-sulfametoxazol es sinérgica frente a un gran número de bacterias.

FARMACOCINÉTICA

La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es rápida y extensamente absorbida por el tracto gastrointestinal. Después de una dosis única de 160 mg TMP + 800 mg SMX, se alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas de 1—2 ?g/ml y 40—60 ?g/ml respectivamente al cabo de 1 a 4 horas. Después de dosis múltiples se alcanzan unas concentraciones plasmáticas de equilibrio (steady-state) que son un 50% más elevadas que las obtenidas después de dosis únicas. Las concentraciones de ambos fármacos en el plasma se encuentran en la proporción de 1:20. La infusión intravenosa de dosis de 160 mg TMP + 800 mg SMX ocasiona unas concentraciones plasmáticas de 6 a 9 ?g/ml y de 70 a 105 ?g/ml, respectivamente.

El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en todos los tejidos y fluidos del organismo incluyendo los fluidos sinovial, pleural, peritoneal y ocular. También se excreta en la leche materna y atraviesa la barrera placentaria. Igualmente el trimetoprim es rápidamente distribuido en los tejidos y fluidos: se encuentran concentraciones elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso, médula ósea, fluido prostático y vaginal. En el líquido cefalorraquídeo, las concentraciones suelen ser de un 30 a 50% las de la sangre. Análogamente al SMX, el trimetoprim se excreta en la leche materna y cruza la barrera placentaria. La unión a las proteínas del plasma es del 44% para el trimetoprim y del 70% para el sulfametoxazol.
Ambos fármacos se eliminan preferentemente por vía renal después de haber experimentado un cierto metabolismo en el hígado. Hasta el 80% del trimetoprim y el 20% del sulfametoxazol son eliminados en la orina sin alterar. Ambos productos se excretan por filtración glomerular con alguna secreción tubular. Parte del sulfametoxazol se reabsorbe.

La semi-vida de eliminaciòn del sulfametoxazol oscila entre las 6 y 12 horas en los pacientes con la función renal normal y entre las 20 y 50 horas en los pacientes con insuficiencia renal. Por su parte, la semi-vida de eliminación del trimetoprim es de unas 8-10 horas en los sujetos normales y de 20-50 horas en los pacientes con insuficiencia renal. Ambos fármacos son eliminados de forma significativa durante la diálisis.

En el caso de las sulfonamidas, se han documentado notables diferencias en su metabolización según los individuos. Las sulfonamidas se eliminan preferentemente por acetilación. Los pacientes que son acetiladores lentos metabolizan más cantidad de fármaco vía el sistema del citocromo P450 que los acetiladores rápidos. En el primer caso, el sistema P450 produce metabolitos muy activos que usualmente son neutralizados por detoxicantes como el glutation. Algunas poblaciones de pacientes (por ejemplo los sujetos con SIDA) muestran una depleción de glutation por lo que en los acetiladores lentos se pueden acumular metabolitos tóxicos con una mayor incidencia de reacciones adversas y de hipersensibilidad.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA

La combinación trimetroprim-sulfametoxazol es usualmente activa frente a los siguientes microorganismos: Staphylococcus epidermidis y S. aureus; Streptococcus pneumoniae y S. viridans; numerosas Enterobacteriaceas; Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Stenotrophomonas maltophilia. Los enterococos, las Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios suelen ser resistentes o son menos susceptibles. El TMP-SMX es también efectivo frente a Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, muchas especies de Nocardia, la Yersinia enterocolítica y la Legionella pneumophilia.

-Prevención y tratamiento de las infecciones del tracto urinario producidas por gérmenes sensibles.

-Prevención y tratamiento de la pielonefritis no complicada.

-Tratamiento de las infecciones urinarias complicadas debidas a organismos susceptibles.

-Profilaxia de infecciones del tracto urinario.

-Tratamiento de otras infecciones moderadas.

-Tratamiento de la neumonia por Pneumocystis carinii.

-Profilaxis de la neumonia por Pneumocystis carinii en pacientes con infección HIV incluyendo mujeres embarazadas.

-Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior.

-Profilaxis de la toxoplasmosis especialmente para la prevención de la encefalitis debida al Toxoplasma gondii.

-Tratamiento de infecciones gastrointestinales.

-Tratamiento del granuloma inguinal.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
:
Vía Oral.

-Prevención y tratamiento de las infecciones del tracto urinario producidas por gérmenes sensibles:

Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas durante tres días. Este tratamiento se debe ampliar a 7 días en los pacientes con historia de infecciones urinarias recientes, diabéticos, mujeres que utilicen diafragma o embarazadas y personas de más de 65 años.

Niños > 2 meses: dosis de 7.5-8 mg/kg/día de TMP (37.5-40 mg/kg/día de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas durante 7 a 14 días.
-Prevención y tratamiento de la pielonefritis no complicada:
Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas durante 10 a 14 días.

Niños > 2 meses: dosis de 7.5-8 mg/kg/día de TMP (37.5-40 mg/kg/día de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas durante 7 a 14 días.
-Tratamiento de las infecciones urinarias complicadas debidas a organismos susceptibles:

Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas durante 14 a 21 días.

Niños > 2 meses: dosis de 7.5-8 mg/kg/día de TMP (37.5-40 mg/kg/día de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas.

-Profilaxia de infecciones del tracto urinario:

Adultos: 40-80 mg TMP + 200-400 mg de SMX por vía oral una vez al día o tres veces por semana.

Niños > 2 meses: 2 mg/kg/día de TMP (10 mg/kg/día de SMX) una vez al día cada 12 horas.

– Tratamiento de otras infecciones moderadas (incluyendo infecciones del tracto respiratorio inferior):

Aunque no se han establecido pautas precisas de tratamiento, generalmente se utilizan las siguientes dosis:

Administración oral para niños: 6-10 mg/kg/día de trimetroprim (30-50 mg/kg/día de SMX) divididos en 2 tomas.

-Tratamiento de la neumonia por Pneumocystis carinii:
Administración oral para adultos y niños: 20 mg/kg/día de TMP (100 mg/kg/día de SMX) en 4 administraciones, una cada 6 horas.

-Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior:
Adultos: 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoxazol cada 12 horas. Aunque la duración del tratamiento depende la respuesta clínica.
Niños > 2 meses: aunque no se han establecido pautas de tratamiento definitivas, se suelen recomendar dosis de 6 a 10 mg/kg/día de TMP (30 a 50 mg/kg/día de SMX).

– Profilaxis de la toxoplasmosis especialmente para la prevención de la encefalitis debida al Toxoplasma gondii:

Adultos y adolescentes con anticuerpos IgG al toxoplasma y recuento de CD4+ < 100 células/mm3: el CDC recomienda 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoxazol una vez al día o, alternativamente 80 mg TMP/400 mg SMX una vez al día. En niños de menos de 12 meses infectados con HIV con severa inmunosupresión: 150 mg/m2 de TMP (750 mg de SMX) al día, administrados en dos veces. -Tratamiento de infecciones gastrointestinales: Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas. Niños > 2 meses: dosis de 7.5-10 mg/kg/día de TMP (37.5-50 mg/kg/día de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas.

-Tratamiento del granuloma inguinal:

Adultos y adolescentes: el CDC recomienda dosis de 160 mg TMP/800 mg SMX dos veces al día durante un mínimo de 3 semanas. Puede ser considerada la administración concomitante de una antibiótico aminoglucósido (por ejemplo la tobramicina) si las lesiones no responden a los pocos días de iniciarse el tratamiento o si el paciente también padece una infección por HIV.

-Pacientes con insuficiencia renal:

Aclaramiento de creatinina CrCl > 30 ml/min: no se necesitan reajustes de las dosis.

Aclaramiento de creatinina CrCl: 10—29 ml/min: reducir la dosis recomendada en un 50% o aumentar el intervalo entre dosis.

Aclaramiento de creatinina CrCl < 10 ml/min: reducir la dosis recomendada en un 50—75% (o aumentar el intervalo entre dosis).

CONTRAINDICACIONES
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ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

La asociación trimetroprim/sulfametoxazol está contraindicada en pacientes que muestren hipersensibilidad al trimetroprim o a las sulfonamidas. Se han documentado algunos casos de fallecimiento secundario a un síndrome de Stevens-Johnson, así como necrólisis epidérmica tóxica y necrosis hepáticas. De igual forma, la asociación TMP-SMX se debe usar con precaución en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a las sulfonamidas antidiabéticas orales, diuréticos tiazídicos o inhibidores de la anhidrasa carbónica, fármacos todos ellos con un parecido estructural al sulfametoxazol. Por el contrario, no se han observado reacciones de hipersenbilidad cruzada entre las sulfonamidas y la furosemida.

Los pacientes con anemia megaloblástica no deben ser tratados con trimetroprim + sulfametoxazol dado que cada uno de los componentes podría empeorar su condición. Igualmente, esta asociación se debe utilizar con precaución en pacientes con deficiencia de folato y en los pacientes con supresión de la médula ósea. Puede producirse hemólisis y anemia hemolítica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Como la mayor parte del sulfametoxazol es metabolizado por el hígado, en los pacientes con insuficiencia hepática puede producirse un retraso en su metabolización con acumulación del producto y el consiguiente aumento de reacciones adversas. Como todas las sulfonamidas, el sulfametoxazol puede producir un ataque de porfiria aguda.

El trimetroprim/sulfametoxazol está clasificado dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados durante el embarazo, debido a que puede interferir con el metabolismo del ácido fólico su uso se debe evitar siempre que sea posible. Sin embargo, a pesar de esto, se recomienda esta asociación para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii en las mujeres embarazadas infectadas con el virus HIV.
La asociación trimetroprim-sulfametoxazol está contraindicada en los neonatos de menos de 2 meses de edad. Estos fármacos pueden producir kernicterus en estos niños. Sin embargo, se puede utilizar trimetroprim/sulfamatoxazol en combinación con pirimetamina para el tratamiento de la toxoplasmosis congénita o para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii en infantes de más de 1 mes de edad.

El uso del trimetroprim/sulfametoxazol está contraindicado durante la lactancia: ambos fármacos se excretan en la leche materna en cantidades significativas y pueden producir kernicterus en los lactantes.

Bonatrim suspensión Baby Bon contiene azúcar.

INTERACCIONES

Las sulfonamidas como el sulfametoxazol pueden desplazar de sus puntos de unión a las proteínas del plasma a las sulfonamidas orales, la fenitoína y los anticoagulantes orales como la warfarina. Además, también puede reducir el metabolismo de estos fármacos con el riesgo correspondiente de hipoglucemias o hemorragias. Por su parte, el trimetroprim también ha mostrado reducir el aclaramiento de la tolbutamida, prolongando su semi-vida plasmástica. Pueden ser necesarios reajustes en las dosis de estos medicamentos si se administran al mismo tiempo que el trimetoprim-sulfametoxazol.

Si se utiliza con fármacos que ocasionan una depresión de la médula ósea, el trimetoprim/sulfametoxazol aumenta el riesgo de leucopenia y/o trombocitopenia. De igual forma, aumenta el riesgo de anemia megaloblástica si el TMP-SMX se administra con otros fármacos antagonistas de los folatos. Entre estos, destacan la azatioprina, el AZT, la carbamazepina, cloranfenicol, clozapina, ganciclovir, procainamida, pirimetamina y los fármacos quimioterápicos. No se recomiendan estas medicaciones conjuntamente con el trimetoprim/sulfametoxazol, pero si fuesen imprescindibles se llevarán a cabo frecuentes controles sanguíneos.

El trimetoprim aumenta las concentraciones séricas de la digoxina al reducir su secreción tubular. Aunque las concentraciones plasmáticas de la digoxina sólo se incrementan ligeramente, los médicos deberán estar alerta por si apareciera algún síntoma de toxicidad a la digoxina cuando se inicia un tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol.

Las sulfonamidas pueden desplazar al metotrexato de sus lugares de unión. Se ha observado que tanto las sulfonamidas como el TMP-SMX reducen el aclaramiento del metotrexato y se han comunicado casos de toxicidad por metotrexato poco después de instaurar un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. Debe evitarse en la medida de lo posible el uso concomitante de estos fármacos.

Las sulfonamidas reducen las concentraciones plasmáticas de ciclosporina y aumentan el rechazo de los trasplantes, aunque se desconoce el mecanismo por el cual se produce esta interacción. Además, el uso concomitante de la ciclosporina con el trimetoprim-sufametoxazol puede aumentar los efectos nefrotóxicos de esta.

En un pequeño número de pacientes se observó un aumento de las concentraciones plasmáticas de trimetroprim, sulfametoxazol y dapsona cuando los tres fármacos se administraron simultáneamente. Una posible explicación es que puede existir una competición hacia los lugares de excreción renal. El aumento de los niveles plasmáticos de dapsona conlleva un aumento de sus reacciones adversas.

Igualmente, la administración durante 5 días de lamivudina con TMP-SMX aumentó en un 44% la AUC de la lamivudina con una reducción de su aclaramiento renal. Por el contrario, la farmacocinética del TMP-SMX no fue afectada.

Los fármacos que acidifican la orina no se deben administrar con el trimetoprim/sulfametoxazol, dado que la solubilidad del sulfametoxazol puede quedar comprometida.

La sulfinpirazona puede ser desplazada de sus puntos de unión a las proteínas del plasma por las sufonamidas, incluyendo el sulfametoxazol. Los efectos tóxicos de la sulfinpirazona pueden ser, por tanto, aumentados si se utiliza al mismo tiempo que el trimetoprim/sulfametoxazol.

La rifampicina es un potente inductor enzimático que puede aumentar el metabolismo del sulfametoxazol, reduciendo la eficacia de la combinación. Sin embargo se desconoce la significancia clínica de esta interacción.

Las sulfonamidas pueden producir fotosensibilización y mostrar efectos aditivos con otros fármacos como la griseofulvina, las fenotiazinas, los retinoides, las sulfonilureas, las tetraciclinas, los diuréticos tiazídicos y los agentes fotosensibilizantes utilizados durante la terapia fotodinámica.

El uso concomitante de dofetilida con el trimetoprim o con la combinación trimetoprim/sulfamatoxazol está contraindicada. En efecto, el trimetoprim es un inhibidor de la secreción catiónica renal y reduce la eliminación de dofetilida. Se han comunicado unos incrementos en las AUC y las Cmax de dofetilida de un 93% y 103% respectivamente a los 4 días de iniciar un tratamiento con este fármaco con dos dosis de 500 mg al día.

Cuando la asociación sulfametoxazol/trimetoprim se usa concomitantemente con metformina, aumenta el riesgo de una acidosis láctica.

El trimetoprim puede reducir la eliminación renal de la metformina al competir con este fármaco en los sistemas de transporte tubular renal. Se recomienda vigilar cuidadosamente a los pacientes bajo tratamiento con metformina en los que se inicie un tratamiento con TMP-SMX.

Los pacientes tratados con sulfonamidas y que reciben anestesia con prilocaína tienen un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia.

El trimetoprim/sulfametoxazol interfiere con la síntesis de folato en las bacterias al inhibir unas enzimas que sólo están presentes en las mismas. La síntesis de folatos en el ser humano no es afectada o lo es mínimamente. Sin embargo, algunos autores recomiendan administrar suplementos de ácido fólico durante los tratamientos con TMP-SMX, en particular cuando se trata de tratamientos prolongados.

El trimetoprim/sulfametoxazol aumenta los niveles plasmáticos de potasio, por lo que no se recomienda utilizar suplementos alimentarios que contengan este elemento.

Debido a que las sulfonamidas incrementan el riesgo de una fotosensibilización, no se recomienda el uso de hierbas como la Hierba de San Juan o Dong Quai (Angelica sienesis) que también producen este problema.

REACCIONES ADVERSAS

Aunque bastante raros, se han descrito casos de muertes secundarias al desarrollo de un síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol. También se han descrito discrasias sanguíneas que se manifiestan como agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia aplástica, pancitopenia, y anemia hemolítica (en casos de deficiencia de G6PD). En caso de desarrollarse cualquiera de estos síndromes, el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol se debe interrumpir inmediatamente. Las discrasias sanguíneas son más frecuentes en los pacientes con SIDA.

Se puede producir fotosensibilización durante un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. Se recomienda evitar la exposición al sol y utilizar factores de protección solar. Otras reacciones dermatológicas son el rash maculopapular, la urticaria, el eritema nudoso y la púrpura.

El desarrollo de una hipersensibilidad al trimetoprim-sulfametoxazol se manifiesta como rash, fiebre y prurito y es más frecuente con los pacientes con SIDA.

Es muy poco frecuente la aparición de hematuria y/o cristaluria en los pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol. Cuando ocurren, suelen ir asociadas a disuria y dolor de espalda. También es muy rara la nefrosis tubular que se manifiesta por un cambio de la frecuencia de la micción, aumento de la sed y náuseas o vómitos. Se ha comunicado hiperkaliemia secundaria a un tratamiento con dosis elevadas de trimetoprim-sulfametoxazol, independiente del estado de la función renal. Ocasionalmente se ha reportado nefritis intersticial.

Una reacción adversa, poco frecuente pero seria es la metahemoglobinemia, que se manifiesta por palidez de la piel, labios o uñas azules, dificultad para respirar, fiebre, sequedad de garganta, fatiga. En este caso debe discontinuarse inmediatamente el tratamiento.
Otras reacciones adversas descritas son los mareos, vértigos, cefaleas y otras alteraciones menos frecuentes del sistema nervioso central. La mayor parte de estos efectos adversos desaparecen espontáneamente o al discontinuar el tratamiento.

A nivel del sistema digestivo, las reacciones adversas más comunes son la anorexia, las naúseas y los vómitos que usualmente disminuyen con el tiempo, pero que ocasionalmente pueden requerir tratamiento médico. Otras reacciones adversas son la diarrea, glositis, estomatitis, y dolor abdominal. También se han descrito hepatitis con elevación de las enzimas hepáticas, ictericia, necrosis hepática y pancreatitis.

En muy raras ocasiones, las sulfonamidas, incluyendo el trimetoprim-sulfametoxazol, producen reacciones adversas sobre el tracto respiratorio. Sin embargo, se ha descrito algún caso de tos, disnea e infiltrados pulmonares en pacientes tratados con TMP-SMX.

PRESENTACIÓN

Caja con 10 tabletas.

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